ЗАЯВЛЕНИЕ 
НА СТРАХОВАНИЕ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИЙ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА 
 ЗА ПРИЧИНЕНИЕ ВРЕДА ЖИЗНИ, ЗДОРОВЬЮ И ИМУЩЕСТВУ ПАССАЖИРОВ 	
 Отдел страхования ответственности 
неморских перевозчиков		
Заполните Заявление наиболее подробно. Условия страхования 
будут Вам сообщены в течение суток. Заявление становится частью договора страхования после его заключения. 
								Адрес:	ул. Пятницкая, дом 12 г. Москва,           		Россия ГСП-8. 115998 

тел. 959-4134, 234-3614, факс 234-3600, 234-3601
E-mail: nonmarli@ingos.msk.ru, szakr@ingos.msk.ru

1. Наименование организации, юридический/почтовый адрес организации, телефон, телекс, факс: __________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

2. Вид деятельности, осуществляемой организацией: __________________________________________________
 
Информацию по пп. 3, 4, 5 можно представить в виде приложений к Заявлению. 

3. Географическая территория страхования: _________________________________________.

4.Планируемый объем пассажирских перевозок (помаршрутно)
(варианты: прибыль от перевозки пассажиров, сумма контракта на перевозку, количество реализуемых проездных билетов и др.)

№ № п\п	№ поезда, маршрута	среднее количество пассажиров за рейс, включая льготников 
	планируемый сбор платы за проезд в месяц

				
 
5. Подвижной состав (список вагонов) 
№ № п\п	Тип	Год выпуска	Количество мест (по паспорту ТС)	Дополнительная информация	

6. Другие сведения, имеющие отношение к риску:
Застрахована ли ответственность перевозчика перед пассажирами в других страховых компаниях - ДА / НЕТ.
Другое:___________________________________________________________________________________________.

7. Требуемое страхование:
7.1. Расходы по возмещению вреда, причиненного жизни и здоровью пассажиров - ДА / НЕТ.
7.2. Расходы по возмещению ущерба имуществу пассажиров - ДА / НЕТ.
7.3. Дополнительные расходы Страхователя:
7.3.1. Расходы по расследованию обстоятельств страхового случая или происшествия, последствия или результаты которого могут служить основанием для возникновения страхового случая в соответствии с договором страхования, а также расходы по  защите  интересов  Страхователя в судебных и арбитражных органах по происшествиям, ответственность за  которые возлагается на Страхователя - ДА / НЕТ.   
7.3.2. Разумно, исходя из конкретных обстоятельств,  произведенные   расходы   по  предотвращению  или уменьшению   размера   ущерба,    ответственность   за    который возлагается  на   Страхователя - ДА / НЕТ.

8. Лимиты  страховой ответственности (страховые суммы):
по п.7.1:__________________________________________________________________________
по п.7.2:__________________________________________________________________________
по п.7.3:__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
9. Условия оплаты страховой премии________________________________________________
					            (единовременно, в рассрочку)

Настоящим свидетельствуем, что вся информация, содержащаяся в этом заявлении-вопроснике на страхование, полная и правдивая, и мы согласны с тем, что это заявление-вопросник  формирует основу и является составной частью любого полиса, выданного на покрытие вышеупомянутых рисков.
	На момент составления данного заявления-вопросника на страхование информация о каких-либо убытках отсутствует.
	СПАО “Ингосстрах” обязуется использовать полученную информацию строго конфиденциально.

ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ПРЕДПРИЯТИЯ____________________________________________________________________
                                                                     (должность, Ф.И.О., дата, печать.)

СТРАХОВОЙ  АГЕНТ ( БРОКЕР)______________________________________________________________________________________
                                                                               ( необходимые реквизиты  или  No договора с Ингосстрахом.)

“____” _____________2001 г.

НАПРАВЬТЕ  ДАННОЕ  ЗАЯВЛЕНИЕ  ЛЮБЫМ  УДОБНЫМ  ДЛЯ  ВАС  СПОСОБОМ
В  ОТДЕЛ  СТРАХОВАНИЯ  ОТВЕТСТВЕННОСТИ   НЕМОРСКИХ  ПЕРЕВОЗЧИКОВ     
ФАКС:     ( 095 )   234 -  36 -  02   ( 01, 03 )
ТЕЛ.   (095)    234 -  36 - 14 (17)    ТЕЛЕКС:  412452,  412442   INGS RU