1. ИНФОРМАЦИЯ О КОМПАНИИ / INFORMATION ABOUT COMPANY
1.1. Полное наименование Вашей Компании / Full name of your Company:
1.2. Юридический адрес / Legal address:
1.3. Фактический (почтовый) адрес / Actual (postal) address:
1.4. Банковские реквизиты / Bank Details:
ИНН / TIN
Расчетный счет / Settlement account
Банк / Bank
БИК / BIC
Кор. Счет / Correspondent account
1.5. Контактное лицо / Contact name	ФИО / Surname, name, patronymic
Телефон / phone number
электронная почта / e-mail
1.6. Применяется ли упрощенная система налогообложения / Is Simplified Taxation System applied in the Company?	Да/Yes Нет/No
2. ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ / GENERAL INFORMATION
2.1. Номер лицензии / Number of License
2.2.Дата начала работы на рынке ценных бумаг / Commencement date of work on the securities market:
2.3. Численность штатных сотрудников / the number of staff members:	Всего / total:	Человек / persons
из них / including: занимающихся текущими операциями / engaged in current operations:	Человек / persons
Директоров / Directors:	Человек / persons
2.4. Есть ли у Вас офисы (филиалы, представительства) / Does your Company have offices (branches, representations (agencies))?	Да / yes Нет / No
2.4.1. Если ДА, приложите к настоящему заявлению список всех офисов с указанием полных фактических адресов и численности сотрудников / If Yes, please attach the list of all offices with full actual addresses and the number of employees to this application.
2.5. Отметьте, пожалуйста, те виды деятельности (дополнительные услуги), страхование которых Вы осуществляете / планируете страховать / Please, mark those activities (additional services), which insurance is implemented by you / which insurance you plan to implement :
Вид деятельности / Activity	Осуществляется / is implemented	Требует страхования / insurance is required
ведение реестра владельцев ценных бумаг / maintaining the register of securities holders
организация выплаты дивидендов / organization of dividend payment
организация собраний акционеров / organization of shareholders meetings
ведение реестров требований кредиторов / maintaining the register of creditors' claims
ведение реестров владельцев инвестиционных паев паевых инвестиционных фондов / maintaining the register of holders of investment units of mutual investment funds
Иное / others:
2.6. Собираетесь ли Вы предоставлять какие-либо новые услуги в течение следующих 12 месяцев / Do you intend to provide any new services over the next 12 month?	Да / Yes Нет / No
2.6.1. Если ДА, пожалуйста, поясните / If Yes, please comment:
2.7. Укажите, пожалуйста, показатели деятельности Вашей компании на указанные даты / Please, specify indicators of activity of your company on the following dates :
Показатели / Indicators	На последнюю отчетную дату / on the last reporting date	На 1 января текущего года / January 1st of this year	На 1 января прошлого года / January 1st of the last year
1) Собственные средства, руб. / own funds, RUR
2) Годовая выручка по договорам в связи с осуществляемой деятельностью, руб. / annual revenue under contracts due to implemented activity
3) Количество обслуживаемых эмитентов / the number of the served issuers
4) Количество обслуживаемых выпусков ценных бумаг / the number of the served capital issues
5) Среднее количество обрабатываемых в день поручений / the average number of commissions (errands) processed per day
2.8. Укажите пять крупнейших эмитентов, реестры ценных бумаг которых Вы ведете / List the five largest issuers, register of securities of which you serve:
2.9. Осуществляете ли Вы ведение клиентских денежных счетов, связанных с проведением операций с ценными бумагами и получением доходов по ним / Do you implement maintenance of the Clients cash accounts connected with transactions with securities and receipt of income?	Да / Yes Нет / No
2.10. Есть ли у Вашей компании договоры с трансфер-агентами / Does your company have contracts with transfer agents?	Да / Yes Нет / No
2.10.1. Если «Да» - приложите, пожалуйста, перечень трансфер-агентов, с которыми у Вас заключены договоры. / If Yes, please attach the list of transfer agents, contracts with which are entered into
3. БЕЗОПАСНОСТЬ / SAFETY
3.1. Есть ли у Вас действующая служба безопасности / Do you have acting Security Service?	Да / Yes Нет / No
3.1.1. Если «ДА», укажите число штатных сотрудников службы безопасности / If Yes, please, specify the number of full-time security staff:
3.2. Есть ли у Вас или письменные руководства (регламенты) и должностные инструкции по всем аспектам Вашей деятельности, которыми Вы руководствуетесь и которые четко определяют обязанности каждого сотрудника / Do you have instructions (regulations) in writing and duty regulations for all aspects of your activity, which are guidance for you and that clearly define the responsibilities of each employee?	Да / Yes Нет / No
3.3. Ознакомлены ли все сотрудники с этими руководствами и инструкциями под роспись / Are all employees familiar with these guidelines and instructions under a list?	Да / Yes Нет / No
3.4. Есть ли в Компании руководство (инструкция, регламент), которым руководствуются сотрудники в целях выявления фактов попыток мошеннических списания ценных бумаг / Does the Company have guideline (instruction, regulation) which is used by employees for the purpose of detecting attempts of fraudulent securities write-off?	Да / Yes Нет / No
3.4.1. Если «Да» - пожалуйста, приложите к настоящему Заявлению / If Yes, please attach it to this application form.
3.5. Есть ли в Компании руководство (инструкция, регламент), которая определяет порядок действий при выявлении факта попытки предполагаемого мошеннического списания ценных бумаг / Does the Company have guideline (instruction, regulation) which defines actions (procedure) in case of detection of fact of an attempt of supposed fraudulent withdrawal of securities?	Да / Yes Нет / No
3.5.1. Если «ДА» - пожалуйста, приложите к настоящему Заявлению / If Yes, please attach it to this application form.
3.5.2. Если «НЕТ» - пожалуйста, кто в Компании принимает решение о дальнейших действиях и чем при этом руководствуется / If No, please inform, who in your company makes decisions on further actions and wherewith is he guided by :
3.6. Организованы ли должностные обязанности таким образом, что ни один из сотрудников не может проконтролировать любую операцию от начала и до конца / Are duty regulations organized in such case, that none employee is able to control any operation from the beginning to the end? (система разделения полномочий / the system of separation of powers)	Да / Yes Нет / No
3.7. Кто в Компании отвечает за установку средств безопасности, разработку и исполнение программ безопасности / Who in the Company is responsible for the installation of safety equipment, the development and implementation of safety programs?
3.8. Проводится ли обучение и переобучение сотрудников методам обеспечения безопасности / Is training and retraining of staff of security methods conducted?	Да / Yes Нет / No
3.8.1. Если «Да», укажите – какая периодичность такого обучения / If yes, please specify periodicity of such training?
3.9. Проводится ли службой безопасности проверка нанимаемых сотрудников / Does the Security Service check the recruited employees?	Да / Yes Нет / No
3.10. Установлен ли двойной контроль при работе / Is the dual control established in process of work:
а) со всеми типами ценных бумаг, оборачиваемыми и не оборачиваемыми финансовыми инструментами, а также не выписанными и чистыми бланков этих бумаг / with all types of securities, negotiable and non-negotiable financial instruments and not written out and clean letterheads of these securities?	Да / Yes Нет / No
б) с кодами, шифрами, ключами тестирования / with codes, ciphers, key of testing?	Да / Yes Нет / No
3.11. Есть ли у Вас служба внутреннего контроля/аудита / Do you have service of internal control (audit)?	Да / Yes Нет / No
3.11.1. Если ДА / If yes:
а) Существуют ли у Вас письменные инструкции по процедурам аудита и контроля / Do you have instructions in writing under the procedures of audit and control?	Да / Yes Нет / No
б) Сколько сотрудников работают в службе внутреннего аудита / How many employees are there in the service of internal audit?
3.12. Как часто в Компании проводятся внутренние аудиторские проверки / How often internal audit reviews are organized in the Company?	раз в год / annually
ежеквартально / quarterly
с другой периодичностью / another periodicity:
3.13. Проводятся ли внеплановые (внезапные) проверки / Are unscheduled inspection conducted?	Да / Yes Нет / No
3.14. По каким основаниям / On what grounds?
3.15. Все ли подразделения, включая вычислительные центры и вспомогательные службы, охватываются проверками / Are all divisions, including data centers and support services covered by these inspections?	Да / Yes Нет / No
3.16. Укажите название компании, проводящей аудиторскую проверку Вашей отчетности / Name the Company conducting the audit of your financial statement:
3.17. Какова периодичность аудиторских проверок / How often is audit conducted?	раз в год / annually
с другой периодичностью / another periodicity:
3.18. Подлежат ли аудиту все Ваши офисы / Should audit be conducted in all offices?	Да / Yes Нет / No
3.19. Посещают ли аудиторы все филиалы / Do auditors visit all branches of your Company?	Да / Yes Нет / No
3.20. Проводятся ли аудиторами проверки системы внутреннего контроля с составлением письменных отчетов / Do auditors inspect systems of internal control with drawing up written reports?	Да / Yes Нет / No
3.20.1. Если «Да», просим приложить к настоящему Заявлению отчет о последней проверке / If Yes, please, attach the report about the last inspection to this questionnaire.
3.21. Проводится ли или проводился ли когда-либо сюрвей (независимая проверка систем внутреннего контроля и безопасности силами неаудиторской компании) деятельности Вашей компании / Is survey of activity of your Company (the independent verification of systems of internal control and security by non-audit company) carried out or has it ever been carried out?	Да / Yes Нет / No
3.22. Подлежат ли сюрвею все Ваши офисы / Should survey be conducted in all offices?	Да / Yes Нет / No
3.22.1. Если «Да», укажите название компании, проводящей сюрвейерскую проверку, а также приложите отчет о проверке к настоящему Заявлению / If Yes, please, name the Company conducting survey and attach the last inspection report:
3.23. Проводятся ли такие проверки (сюрвеи) регулярно / Are such inspections (survey) conducted regularly?	Да / Yes Нет / No
3.23.1. Если «Да» - с какой периодичностью / If Yes – with which periodicity?
3.24. Осуществляете ли Вы операции на основании поручений, предоставляемых в виде документов в электронной форме / Do you implement operations on the basis of orders provided as documents in electronic form?	Да / Yes Нет / No
3.24.1. Если да, то укажите Правила ЭДО, которые Вы используете / If Yes, please specify standards that you use:
3.25. Сколько вычислительных центров Вы имеете / How many computer centers do you have:
3.26. Каким образом Вы приобретали/разрабатывали программное обеспечение / How did you buy/develop software?
а) разрабатывали собственными силами / developed by own resources
б) приобретали готовые продукты - укажите какие / bought finished products – specify which products
в) привлекали сторонних разработчиков - укажите кого именно / attracted third-party developers – specify whom exactly
г) другое - просьба пояснить / other – please comment
3.27. Отделен ли вычислительный центр физически от других подразделений / Is computer center separated physically from other divisions?	Да / Yes Нет / No
3.28. Оборудованы ли вычислительные центры следующими системами защиты / Are computer centers equipped with the following protective systems:
а) Системой охранной сигнализации / system of security alarm?	Да / Yes Нет / No
б) Системами видеонаблюдения / systems of video surveillance?	Да / Yes Нет / No
в) Системами пожаротушения / systems of firefighting?	Да / Yes Нет / No
г) Охраной / guard?	Да / Yes Нет / No
д) Другими средствами / other resources? (опишите / describe)
3.29. Какие системы контроля используются для предотвращения доступа неуполномоченных сотрудников в помещения вычислительных центров / Which control systems are used to prevent access of unauthorized employees to the rooms where computer centers are based:
а) Система блокировки в виде ловушки / Interlock system in the form of trap?	Да / Yes Нет / No
б) Телекамеры, подключенные к центральному пункту / television cameras connected to the central point?	Да / Yes Нет / No
в) Персональная идентификация начальником смены / personal identification by the shift supervisor?	Да / Yes Нет / No
г) Система персональных карточек с миникомпьютером / the system of individual cards with minicomputers?	Да / Yes Нет / No
д) Другие средства / other resources? (опишите / describe)
3.30. Есть ли у Вас расположенный отдельно резервный центр / Do you have backup center which is located separately?	Да / Yes Нет / No
3.31. Как часто Вы осуществляете резервное копирование данных How often do you exercise data backup:
3.32. Хранятся ли резервные данные отдельно за пределами вычислительного центра / Is backup data stored separately outside the computer center?	Да / Yes Нет / No
3.33. Есть ли у Вас программы обучения сотрудников методам компьютерной безопасности / Do you have employee training programs on computer security methods?	Да / Yes Нет / No
3.34. Используются Вами программы, позволяющие в автоматическом режиме выявлять подозрительные сделки (предполагаемые попытки мошеннического списания) / Do you use programs allowing to reveal suspicious deals automatically (presumed attempts of fraudulent writing off)	Да / Yes Нет / No
3.34.1. Если «ДА», укажите – кто является разработчиком такой программы / if yes please specify the developer of such program
3.35. Есть ли у Вас отдел аудита информационных систем, применяются ли процедуры такого аудита / Do you have department of information systems audit, do you use the procedures of such audit?	Да / Yes Нет / No
3.36. Существует ли у Вас программа непрерывного полного аудита информационных систем / Do you have a program of continuous full information systems audit?	Да / Yes Нет / No
3.36.1. Если нет, то укажите области, охватываемые аудитом / if No, please specify the spheres covered by audit:
3.37. Составляются ли по итогам проведения аудита письменные отчеты / Are written reports prepared following the observance of audit?	Да / Yes Нет / No
3.38. Используются ли пароли для разграничения уровня доступа к компьютерным системам в зависимости от полномочий пользователей / Do you use passwords to differentiate access levels to computer systems depending on user rights ?	Да / Yes Нет / No
3.39. Предусмотрены ли системой процедуры обязательной регулярной смены паролей / Does the system provide procedures of mandatory regular password change?	Да / Yes Нет / No
3.40. Опишите выявленные аудитом информационных систем нарушения и меры, предпринятые для их устранения / Describe the violations identified by the audit of information systems and the measures taken to address them.
3.41. Предъявлялись ли к Вам за последние 3 года санкции со стороны регулирующих органов / Did regulatory body impose sanctions on your company within the last three years?	Да / Yes Нет / No
3.41.1. Если ДА, кратко опишите - когда и в связи с чем / If yes describe shortly when such sanctions were imposed and why
4. ИНФОРМАЦИЯ О ЗАЯВЛЕННЫХ/ОПЛАЧЕННЫХ ПРЕТЕНЗИЯХ / INFORMATION ABOUT DECLAIRED/PAID CLAIMS
4.1. Были ли Вам за последние десять лет заявлены какие-либо претензии (требования о возмещении вреда, иски), связанные с подтвержденным или предполагаемым незаконным списанием ценных бумаг, сбоями компьютерных систем, потерей информации, проведением операций на основании поддельных документов и/или ценных бумаг, злоумышленными действиями сотрудников и третьих лиц, электронными и компьютерными преступлениями, ошибочными действиями (бездействием) сотрудников? / Were any claim declared to you within the last ten years (claims for damages, lawsuits), connected with approved or alleged illegal write-off of securities, malfunctioning of computer systems, loss of information, the conduct of operations based on forged documents and / or securities, malicious actions of employees and third parties, electronic and computer crimes, wrong actions (or inaction) of employees
А) заявленные и оплаченные / declared and paid	Да / Yes Нет / No
Б) заявленные, но неоплаченные – по которым отказано в оплате по любой причине или которые отозваны заявителями / declared but not paid – which were rejected to pay due to any reason or which were recalled by applicant	Да / Yes Нет / No
В) заявленные, но неоплаченные – которые на день подписания настоящего Заявления-вопросника находятся на рассмотрении (в судебном или внесудебном порядке) / declared but not paid – which are under consideration (judicially or extrajudicially) on the day of signing of this Application form	Да / Yes Нет / No
Если хотя бы по одному пункту (А), (Б) или (В) Вы ответили «Да», просим Вас предоставить подробную информацию по каждой претензии (при необходимости приложите отдельный лист) / if you answered «Yes» at least on one paragraph (A, B or C) please provide detailed information about every claim (attach the additional list if necessary):
4.1.1. По п. (А) – дата заявления претензии/ событие, которое послужило основанием к заявлению (ошибка сотрудника, проведение операции на основании поддельных документов и т.д.) и его дата/ эмитент/ сумма заявленная/сумма оплаченная/ в т.ч. сумма оплаченная за счет средств страхового возмещения / on p. (A) – date of a claim / the event, that gave rise to a claim (employees error, performing the operation on the basis of forged documents, etc.) and its date / issuer / declared amount / amount paid / including amount paid at the expense of the insurance indemnity
4.1.2. По п. (Б) - дата заявления претензии/ событие, которое послужило основанием к заявлению (ошибка сотрудника, проведение операции на основании поддельных документов и т.д.) и его дата/ эмитент/ сумма заявленная/ причина отказа / on p. (B) – date of a claim / the event, that gave rise to a claim (employees error, performing the operation on the basis of forged documents, etc.) and its date / issuer / declared amount / reason of refusal
4.1.3. По п. (В) - дата заявления претензии/ событие, которое послужило основанием к заявлению (ошибка сотрудника, проведение операции на основании поддельных документов и т.д.) и его дата/ эмитент/ сумма заявленная/ заявлено ли данное событие в качестве предполагаемого страхового случая любому страховщику по любому полису и дата такого заявления / on p. (C) – date of a claim / the event, that gave rise to a claim (employees error, performing the operation on the basis of forged documents, etc.) and its date / issuer / declared amount / was this event declared as probable insurance event to any insurer under any policy and the date of such claim
5. ИНФОРМАЦИЯ ОБ ИЗВЕСТНЫХ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ, КОТОРЫЕ МОГУТ ПРИВЕСТИ К ЗАЯВЛЕНИЮ ПРЕТЕНЗИЙ / INFORMATION ABOUT KNOWN CIRCAMSTANCES WHICH CAN LEAD TO A CLAIM
5.1. Укажите, имеется ли у кого-либо из руководителей, сотрудников Компании, привлекаемых специалистов информация любого рода о каких-либо обстоятельствах, которые могут привести к предъявлению претензии (требования о возмещении вреда, иска, требования о восстановлении нарушенного права на ценные бумаги, требования о возврате незаконно списанных ценных бумаг и т.п.) к Компании, сотрудникам, а также к бывшим сотрудникам? / Specify does someone from chiefs, employees of the company, involved specialists have any information about circumstances which can lead to a claim (claims for compensation for damage, lawsuits, demands for the restoration of the breached right on securities, demands for return of securities written of illegally etc) to Company, employees and former employees?	Да / Yes Нет / No
5.1.1. Если "Да", укажите подробно (при необходимости приложите отдельный лист) / if «YES», please provide detailes (attach the additional list if necessary) :
6. СТРАХОВАНИЕ / INSURANCE
6.1. Страховали ли Вы свою ответственность ранее / Have you ever insured your liability?	Да / Yes Нет / No
6.2. В какой страховой компании / In which insurance company?
6.3. Просим указать сумму и дату истечения договора страхования / Please specify insurance amount and date of expiration of the insurance contract :
6.4. Укажите требуемые лимиты ответственности (страховые суммы) по договору страхования / Note necessary limits of liability (insurance amounts):
6.4.1. Требуемый общий лимит ответственности по всем страховым случая, валюта / Required aggregate limit of liability per all insured events, currency
6.4.2. Требуемый лимит ответственности по каждому страховому случаю, валюта / Required aggregate limit of liability per each insured event, currency
6.4.3. Франшиза безусловная (доля убытка, возмещаемая Заявителем самостоятельно), валюта / unconditional deductible (share of loss indemnified by the applicant), currency
6.4.4. Срок страхования / period of the insurance

Внимание: Ингосстрах может запрашивать дополнительную информацию о деятельности Заявителя. Заявитель обязуется предоставлять такую информацию. / Attention: Ingosstrakh may request additional information on the activities of the applicant. Applicant undertakes to provide such information

ДЕКЛАРАЦИЯ / DECLARATION

Я/Мы заявляем, что вышеуказанные сведения, внесенные мной/нами или от моего/нашего имени в настоящем заявлении, соответствуют действительности и являются полными и будут являться частью договора страхования. Просим осуществить страхование профессионального участника рынка ценных бумаг. / I/We declare that the information above mentioned by me/us or on behalf of me/us in this questionnaire is true and complete and will be the part of Insurance Contract. We request to provide insurance of professional participant of the securities market – registar.

Должность / Position	Ф.И.О. (подпись) / full name (signature)	Дата / date

М.П. / l.s.

Примечания и дополнения: Приложите, пожалуйста, в случае необходимости, отдельный лист (листы). / Notes and additions: if necessary, please attach separate sheet (sheets).

Пожалуйста, подпишите каждый лист настоящего Заявления, а также приложений к нему. / Please sign each page of the questionnaire and annexes.